與新晉中醫師分享藥劑心得

        近日有幸獲邀往中醫教研中心分享一些經典和藥劑心得，也一起試一些藥。今錄下一些補充，並與網上諸友分享。基於在下都係十分年青，所以就不說「青年」、「年青」這些詞了，姑且說是「新晉」吧，跟前輩老師們相較，其實我都係「新晉」，大家輕輕鬆鬆，分享一下。

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零） 藥劑是客觀性地聯系古今的載體

藥材質量及用量，是療效的主要載體，也是我們的臨床與歷代醫家相連的載體。故此藥量和藥物考據，在學術以外，也具有高強度的實用意義。理解古代的藥量藥物情況，對於我們今天再現古方和前人的成功，自然是有重大意義。考據有方法有科學，切忌主觀化，或「掛一漏萬」，他枯燥的多，但應用卻是要緊。反而很多嘩眾取寵，吸引眼球的說法，都容易疏漏，今天我們講了不同證據的意義，望大家理解。

一） 甚麼層級的醫療用甚麼層級的藥劑

我們先要為自己的服務定位：在公家機構和私家機構很不同。西醫也要分Primary、Secondary和Tertiary Care，不同層級的醫療單位，自然可以提供不同服務。但當教研中心定位是Primary Care時，那麼一些高層級的服務自然很難提供（例如最高質的道地藥材）。這是客觀條件問題，我想我們會努力爭取，至少是合理的道地藥材，但當下的現實是需要大家理解。

二）顆粒劑的使用以「治療目標」導向，合用就好。

特質上，顆粒劑是「方便」為主的製劑，從定位上自然是Primary Care（基層醫療）為主。傷風感冒腸胃不適月經不調等小病，其實用顆粒劑，應該可說是「足夠」的，能夠達成「治療目標」。古代其實一樣有各種「折衷」的製劑在不同情況選用。即便在醫院，病人也會有急性不適，例如感冒發熱，腹痛等，使用顆粒劑也很合理而適當。

三）那麼顆粒劑，甚麼情況下不太好呢？

我認為至少有幾個：大病重症，如腎病腫瘤，要與時間競賽，要顯大效的。（倘若只是隨量舒緩沒所謂，就沒所謂了）。第二，是疑難雜病，療效很難確切，使用更佳的製劑，可以減小病人所走的彎路。第三，是脾胃病服顆粒劑容易不舒服的患者（有些輔料會引起腸胃問題）。這也是為何「清肺排毒湯」現在要求都用湯藥。倘若病人沒條件，我們只能放輕一些「至少比沒有好」。但我自己不會跟病人說「顆粒劑跟一般湯藥一樣」、「顆粒劑跟好的道地藥材湯藥一樣」，因為這樣與客觀事實相違。

（當然，有不同的醫療倫理，有人認為，為病人的好處而醫護撒謊，也是可接受的。當然醫生講出口就很大利益衝突，是為病人利益還是其他，同業自然會有懷疑。）

四）那倒過來，甚麼時候適合服最好藥效，最好藥材的草藥湯劑？

首先，我個人認為，從學習時期開始，醫者還是有自己服用湯藥，尤其是服用道地藥材湯藥的習慣比較好。建立正確的藥物瞭解，體會過道地藥材的藥力強度。知道當今有甚麼最好效果的藥，那心中可以建立一把「尺」，來衡量其他的藥劑。也知道「盡量復古方」可以做到甚麼藥效，那就可以把所有的藥劑衡量好，知道各種強弱，並可理解各種古書。其次是知道當代有甚麼藥材，很容易出問題，就避開之，或選用其他方式達成療效，也才可以方便檢討自己的辨證。如果不識藥不用好藥，不得效時，我們實在無法辨清是藥物問題，或辨證問題。

然後積累下我們就可以為不同的服務需要，安排不同藥劑。如是有高層級醫療需要，特別的重病（Secondary , Tertiary）的治療，就可安排優質湯藥/丸劑了。有時候，好的丸劑，可以甚勝於一服湯藥，如我在北京一顆頂級的腎氣丸，可以勝於標準藥材的製附子15g湯藥。

五）那怎麼去學習道地藥材呢？

       現在比以前方便，我們不少朋友都在香港建立了相關服務。自己去試就行，單子不論大少都收，正經營運。如果長期病患需要調養的話，更可嘗試，莫因為單位有補貼/有顆粒劑就不嘗試，你試過了，才會知道怎麼叫最好的藥效。是可以斷尾的話，就無必要長期服普通的藥了。

  第二個是逐味藥逐試，試口味，試體感。逐個藥試，例如陳皮，五年、十年、十五年的，逐個嘗試。聞香，嚐味，試身體感受。不必混合任何時下流行的用品，只需單味試。就一個藥最純綷的味道與體感。簡單如無花果，好的無花果也可嚐出氣行感。然後試試古書中描述的身體感受，可否在藥中重覆，例如白朮，知道頂級白朮茶帶來的身體感，才會明白為何枳朮丸也會是良方。

        第三個問題是，要「學甚麼藥呢？」建議先從傷寒金匱溫病的藥學起，畢竟是經典。其次就是您自己會常用的藥。光是搞定這兩大項的藥材質量，已相當了不起，其他的隨緣就可。或是找我們問一下就可以了。

六）工作機構無最好藥材，怎麼辦？

第一， 我想是承認這個問題。承認問題畢竟是解決第一步，然後多試不同藥味，有些藥味不行，試試配搭不同藥，盡量去看去試，找出可解決問題的辦法。如果都不行，就發揮機構特性，與同事聯合，這裡藥有限制，但也有其他針灸推拿的方法可以考慮。

第二， 至於毒性藥材超量，我是不建議。因為機構規則，和管理規則現在很死。何況有些藥物的質量問題，未必是藥量可以彌補的，但非毒性藥超量嘛，一般都可適度考慮，逐步提昇，這些就可以參考當代一些用「普通藥材」的醫家。

第三， 當然更好，就是提高辦技術。用藥更精當，更功專力宏，彌補一般機構的藥材質量。一般還是經典方，傷寒金匱溫病方入手，成本低效果好，可以多參考。這也是為何近年經方流行的一個原因，傷寒金匱的用藥，相對比較有譜成本較低。溫病方則要看個用藥，藥材質量有些不太好搞。

一點分享，隨緣再說。